Aduana Nacional de Bolivia
Registro de Solicitud de Certificación
Administración Aduanera / Lugar de Inspección: Departamento:
Datos del Vehículo
Chasis/VIN: Repita Chasis/VIN:
Clase: Marca: Tipo:
Modelo: Combustible: Pais de Orígen:
Refrigerante:
Datos del Solicitante
Tipo Documento: No. Documento:  
Datos del Propietario
Tipo Documento: No. Documento:
Datos de Inspección
Taller de Inspección de Refrigerantes: Fecha de Inspección de Refrigerantes:   Código de Informe Inspección de Refrigerantes:
Taller de Control de Emisión de Gases: Fecha de Control de Emisión de Gases:   Código de Informe Control de Emisión de Gases:
No. P. Recepción: No. de Depósito:
Datos para Emisión de Factura
Nombre p/ Factura: NIT p/ Factura:
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